Síndrome do intestino irritável: quando o teste muda o diagnóstico.

A síndrome do intestino irritável — SII — é um dos diagnósticos mais comuns na gastroenterologia ambulatorial. Também é um dos mais frustrantes para o paciente: convive-se anos com distensão, alteração do hábito intestinal e dor, alternando dietas e antiespasmódicos, sem melhora consistente.

Em uma fração relevante desses pacientes, o que está por trás não é apenas SII. É um quadro identificável e tratável que o teste respiratório consegue mostrar: SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) ou IMO (supercrescimento metanogênico intestinal).

01 · O que é SII pelos critérios atuais

Pelos critérios de Roma IV, SII é definida por dor abdominal recorrente — em média pelo menos um dia por semana nos últimos três meses — associada a dois ou mais dos seguintes:

• Relação com a evacuação
• Mudança na frequência das evacuações
• Mudança na forma ou aparência das fezes

Os subtipos clínicos são SII-D (predomínio de diarreia), SII-C (predomínio de constipação), SII-M (misto) e SII-U (indeterminado). O ponto crítico é que esses critérios descrevem um padrão de sintomas, não uma causa.

02 · Por que SII é diagnóstico de exclusão

Os critérios de Roma identificam quem tem o quadro clínico compatível, mas não excluem causas orgânicas que produzem os mesmos sintomas. Antes de aceitar SII como diagnóstico final, é esperado descartar:

• Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não-celíaca
• Doença inflamatória intestinal
• Má-absorção de lactose, frutose ou sorbitol
• Insuficiência pancreática exócrina
• SIBO e IMO

SII descreve como o intestino se comporta. Não diz por quê.

03 · A sobreposição com SIBO e IMO

A relação entre SII e SIBO vem sendo descrita há mais de duas décadas. Os estudos do grupo de Pimentel e revisões subsequentes mostram positividade de teste respiratório entre 30% e 84% dos pacientes com SII, dependendo do substrato utilizado, dos pontos de corte e do perfil clínico.

Esse intervalo amplo deve-se à metodologia, mas a direção é consistente: uma parte importante dos pacientes rotulados como SII tem fermentação intestinal anormal que poderia ser investigada de forma objetiva.

04 · Por que essa sobreposição passa despercebida

Três motivos clínicos costumam estar por trás:

• Sintomas idênticos: distensão, gases, alteração do hábito intestinal. Sem um exame objetivo, é impossível separar pela clínica.
• Teste respiratório pouco solicitado: em muitos consultórios, ainda não faz parte do roteiro habitual de investigação da SII.
• Dietas de eliminação prolongadas: a dieta low-FODMAP reduz sintomas porque diminui o substrato de fermentação, mas mascara a causa. Quando se reintroduz, o quadro volta — porque a fermentação anormal nunca foi tratada.

05 · Quando suspeitar

Alguns padrões aumentam a probabilidade de SIBO ou IMO subjacente:

• SII-D com distensão precoce após carboidratos e gases ainda em jejum
• SII-C com flatulência intensa, sensação de evacuação incompleta e história arrastada — perfil sugestivo de IMO (metano)
• Falha de tratamento sintomático bem-conduzido por três a seis meses
• Uso prolongado de inibidor de bomba de prótons, cirurgia abdominal prévia ou episódio de gastroenterite que "deixou" sintomas
• Distensão pós-prandial desproporcional ao volume ingerido

06 · Como investigar

O método de escolha é o teste respiratório de hidrogênio e metano. Para o cenário de SII, a lactulose costuma ser preferida em relação à glicose, por avaliar todo o intestino delgado — incluindo os segmentos distais, onde a glicose já foi absorvida e não detecta supercrescimento.

O Consenso Norte-Americano de 2017 define como positivo o aumento de 20 ppm de H₂ sobre a linha de base nos primeiros 90 minutos. Para IMO, qualquer pico de CH₄ ≥ 10 ppm é considerado positivo, independentemente do tempo de coleta.

O preparo dietético nas 24 horas anteriores ao exame é determinante para a acurácia. Um teste mal preparado costuma trazer mais dúvidas do que respostas.

07 · Conclusão

SII é um diagnóstico real e válido, mas merece ser confirmado por exclusão ativa das causas tratáveis que se manifestam de forma idêntica. Aceitar SII sem investigar SIBO, IMO e má-absorções pode condenar o paciente a anos de dieta restritiva e remédios sintomáticos que tratam o efeito, não a causa.